Formulaire d'opposition

coset-dune

Ce formulaire est destiné à l’exercice de vos droits de retrait de l’étude et d’opposition au recueil de données vous concernant.

Des données de santé et de carrière sont collectées de manière confidentielle et sécurisée auprès des organismes de protection sociale, permettant ainsi de contribuer à cette étude de santé publique même en cas de non-participation par questionnaire.

Vous pouvez cocher une des deux cases pour continuer à participer par l’un ou l’autre moyen ou bien les deux pour vous retirer totalement de l’étude Coset.

    Vous refusez :

    D’être sollicité(e) par mail ou par courrier pour répondre à de nouveaux questionnaires dans le cadre de l’étude Coset

    ⇒ Nous ne vous adresserons plus d’invitation et détruirons vos coordonnées postales et votre adresse email.

    Que les informations relatives à votre santé et à votre parcours professionnel soient recueillies auprès de l’assurance maladie et de l’assurance retraite dans le cadre de l’étude Coset

    ⇒ Ce type de données ne sera plus collecté.

    Afin d’authentifier votre demande, veuillez préciser les éléments suivants :

    Votre numéro de participant (obligatoire - numéro rappelé dans le mail d’invitation)

    Votre sexe :

    Vos mois et année de naissance (MM/AAAA) (obligatoire) :

    Votre adresse email (nécessaire pour confirmer la prise en compte de votre demande)

    Commentaire éventuel


    Pour accéder aux données collectées ou demander leur effacement, vous devez en faire la demande par courrier recommandé auprès des responsables de l’étude en justifiant de votre identité (copie de la CNI ou du passeport) et numéro de participant, à l’adresse suivante :

    Programme Coset – Accès et rectification
    DSET - Santé publique France
    12 rue du Val d’Osne
    94415 Saint-Maurice Cedex